O que mostram as ecografias

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Numa gravidez normal, fazem-se três ecografias “obrigatórias”. Saiba para que serve cada uma delas e o que pode ver no ecrã “mágico”.

“Está tudo bem com o bebé?” Esta é, muito provavelmente, a pergunta mais ouvida nos gabinetes de ecografia obstétrica. Ao longo das 40 semanas de gestação, é neste pequeno espaço que se vivem alguns dos momentos mais marcantes e determinantes da gravidez, através de um ecrã “mágico”, que revolucionou a capacidade de diagnóstico fetal e contribuiu de forma ímpar para a melhoria dos indicadores de saúde materno-infantil.  A ecografia obstétrica permite, com recurso a ultrassons, visualizar o feto, a placenta, o líquido amniótico, o cordão umbilical e as estruturas pélvicas maternas. Para os pais, traduz-se na emoção de ouvirem, pela primeira vez, o coração do filho a bater, de vislumbrarem o seu perfil, de poderem contar os dedos das mãos e dos pés, de o verem a “sorrir”, a bocejar ou a chuchar no dedo. E, acima de tudo, de poderem acompanhar o seu crescimento e de saberem que “está tudo bem”. E se na maioria dos casos é isso que acontece, há outros em que se detetam, de facto, alterações e problemas, uns passíveis de correção ou tratamento, outros definitivos ou mesmo incompatíveis com a vida. 

Numa gravidez dita “normal”, de baixo risco, realizam-se três ecografias, de acordo com as normas da Direção-Geral da Saúde. A primeira, entre as 11 e as 14 semanas, permite fazer “a avaliação de marcadores de cromossomopatias e avaliação da ecoanatomia fetal”; a segunda, entre as 20 e as 24 semanas, a “avaliação mais detalhadas da anatomia fetal, o rastreio de parto pré-termo e pré-eclampsia”; e a terceira, entre as 30 e as 32 semanas, a “avaliação do crescimento e bem-estar fetal”, resume Alexandra Matias, coordenadora do Centro de Diagnóstico Pré-Natal/Unidade de Ecografia do Hospital de S. João, no Porto.


Primeiro trimestrealt

A primeira ecografia serve para datar a gravidez: “mede-se o comprimento crânio-caudal do feto e é essa medida (numa posição neutra, portanto nem muito fletido, nem em extensão) que, lançada numa curva própria, estabelece a idade gestacional e, por consequência, também a data provável do parto”, explica Antonieta Melo, responsável pela Unidade de Ecografia do Hospital de Santa Maria, em Lisboa, acrescentando que “serve também para verificar se é uma gravidez de feto único ou se é múltipla”. Neste primeiro exame, verifica-se toda a anatomia (possível nessa altura): “polo cefálico, tórax, abdómen, membros superiores e inferiores (coxa, perna e pé; braço, antebraço e mão), os olhos e a face e, portanto, possibilita o rastreio das grandes malformações”.

 Na ecografia do primeiro trimestre verifica-se também a ausência ou presença dos ossos do nariz (“a presença é o bom sinal”) e a translucência da nuca (“camada de linfa que existe na nuca do feto”), dados que, juntamente com as análises de sangue que a grávida fez previamente, permitem fazer o rastreio das anomalias cromossómicas. “Num software próprio, combinamos os valores bioquímicos, os dados da ecografia e da história da grávida (o chamado rastreio combinado), e o ecografista que está certificado pode calcular o risco de anomalias cromossómicas”, refere a especialista. É, portanto, este cálculo que “aponta para um risco aumentado ou diminuído de trissomia (13, 18 e 21)”, sendo que a mais frequente é a trissomia 21.

O rastreio combinado veio permitir a redução do número de técnicas invasivas para o estudo dos cromossomas fetais, tais como a amniocentese ou a biópsia de vilosidades coriónicas. “Ainda está previsto na legislação portuguesa que seja oferecida a qualquer mulher com 35 anos na data do parto a hipótese da amniocentese, mas penso que esta indicação vai mudar a curto ou a médio prazo. Na maior parte dos países europeus (e não só) a idade materna por si só não é indicação para amniocentese e a tendência é ir abandonando as técnicas invasivas em favor destes rastreios”, diz Antonieta Melo, sublinhando a importância da ecografia do primeiro trimestre neste aspeto: “Se encontrarmos um risco aumentado de anomalia cromossómica, podemos propor ao casal que, em vez de esperar pelas 16 semanas para a amniocentese, faça uma biópsia das vilosidades coriónicas, que pode ser realizada entre as 11 e as 14 semanas”.


Segundo e terceiro trimestrealt

A ecografia do segundo trimestre, também designada por ecografia morfológica, será a mais importante de todas. “Se eu não pudesse oferecer três ecografias a uma grávida dita normal e só pudesse optar por uma, escolheria a das 20-23 semanas”, afirma Antonieta Melo, explicando que “ainda é possível datar a gravidez e é com maior facilidade que se estuda a anatomia do feto, nomeadamente o coração e as estruturas cerebrais”. Mesmo que esteja tudo bem às 12 semanas, “é imprescindível repetir o estudo anatómico nesta idade gestacional”, sublinha.

O exame morfológico permite também determinar com precisão o sexo do bebé, um dos aspetos que mais curiosidade suscita aos pais. “Às 12 semanas podemos dar um palpite forte, mas nunca garantido”.

Neste exame, faz-se ainda o rastreio do parto pré-termo e o rastreio da pré-eclampsia. “Atualmente, já se preconiza deslocar para as 12/13 semanas o rastreio de parto pré-termo através da medição do colo uterino no primeiro trimestre, e o rastreio da pré-eclampsia através do estudo fluxométrico das artérias uterinas”.

Numa grávida “normal”, sem complicações, a terceira ecografia aconselhável é a de avaliação do crescimento e bem-estar fetal, que deve ser realizada entre as 30 e as 32 semanas.

“Neste exame, vamos avaliar as biometrias do polo cefálico, da circunferência abdominal e do comprimento do fémur, e com base nelas calcular o peso aproximado do feto. O peso fetal é projetado numa curva de percentis e assim ajuizamos sobre o bom ou não crescimento fetal (à semelhança do que o pediatra faz com os bebés)”.

Para além disso, explica Antonieta Melo, verificamos a localização da placenta para excluir uma placenta baixa ou prévia que possa indicar que o parto seja por cesariana.

Numa gestação de baixo risco, “se o feto tiver anatomia normal, um bom crescimento, boa dinâmica, boa quantidade de líquido amniótico e se a placenta estiver bem inserida e as fluxometrias (fluxos das artérias fetais) adequadas, é expectável que a gravidez prossiga normalmente até ao parto espontâneo”.


Reforçar ligação emocionalalt

As ecografias “obrigatórias” são realizadas em 2D (duas dimensões). Apesar de já serem comuns as ecografias tridimensionais (3D e 4D), a tecnologia bidimensional continua a ser a fundamental e a mais importante do ponto de vista do diagnóstico pré-natal. “As ecos 3D e 4D podem considerar-se um complemento da ecografia bidimensional e serão sempre uma mais-valia para realizar o ‘bonding’ com os pais”, considera a responsável pela Unidade de Ecografia do Hospital de S. João, Alexandra Matias, referindo que “em algumas malformações (como as dos membros ou da face) podem ajudar a detalhar mais e fazer os pais perceberem melhor do que se trata”. No entanto, sublinha, “o ecografista não é um ‘fotógrafo’ como muitos pais quase o exigem, e fazer por fazer é mais uma modernice consumista”. Até porque, é uma tecnologia “mais dispendiosa e que nunca substituirá em termos clínicos a ecografia 2D”.

Antonieta Melo partilha da mesma opinião: “Toda a ecografia para estudo morfológico é feita com 2D; o 3D é utilizado apenas como exame complementar”. Para a especialista do Santa Maria, a utilidade do 3D e 4D surge, por exemplo, “em casos patológicos ou com imagens de difícil interpretação que quero estudar com calma. A aquisição de imagens 3D e o armazenamento no ecógrafo permite-me rever as vezes que quiser e em vários modos possíveis, e desse estudo conseguir tirar mais esclarecimentos”.

Por outro lado, acrescenta, as “alterações da face são mais percetíveis com 3D e 4D e os pais compreendem melhor o problema se virem a imagem em volume”. Contudo, sublinha, “nem sempre é possível porque são necessárias condições para ter uma boa ecografia tridimensional (por exemplo, a face deve estar para cima e com uma boa camada de líquido à frente para fazer contraste)”. 

As ecografias tridimensionais permitem observar o feto a três dimensões (3D), como numa fotografia, e em tempo real (4D), como num vídeo. “A 3D reconstrói o volume e a 4D dá-nos a imagem tridimensional quase em tempo real, com um delay curtíssimo”. Ou seja, com uma sonda 4D “conseguimos ver o feto em 3D a movimentar-se”. Isto é importante porque “aumenta o apego emocional dos pais ao feto, mas não é de maneira nenhuma um método para se fazer o exame do princípio ao fim”, esclarece Antonieta Melo, referindo que “aqui no hospital faço de vez em quando, se existirem as tais condições para ver a face, e as grávidas ficam obviamente encantadas e agradecidas, mas não é regra nem obrigação, e eu, num feto normal, não sinto que tenha feito um melhor exame por ter utilizado 3D ou 4D”.


O estritamente necessário

A ecografia obstétrica já se faz há mais de quatro décadas e “até hoje” não se encontraram efeitos negativos, nem para a mãe nem para o feto. “Há vários estudos que demonstram que a ecografia é 100 por cento segura durante a gravidez. Para garantir esta segurança, já existem no ecrã os índices térmicos e mecânicos usados em cada momento, que permitem verificar que estamos a trabalhar em segurança”, esclarece Alexandra Matias. Ainda assim, Antonieta Melo defende que “devemos respeitar o princípio ALARA (As Low As Reasonably Achievable), que quer dizer usar o estritamente necessário”. Isto não significa que as ecografias intercalares (realizadas na consulta de rotina) sejam desaconselhadas ou prejudiciais.

 “Quem disponha de ecógrafo e domine a técnica, por regra não fica satisfeito com o ouvir do coração do feto através da parede abdominal materna. Prefere olhar ‘lá para dentro’ e apreciar o crescimento, a dinâmica fetal e a quantidade de líquido. Só que estas ecografias intercalares são exames muito mais abreviados, não demoram a meia hora habitual destinada ao exame morfológico, por exemplo, e portanto não há problema”, explica Antonieta Melo. 

Em Portugal, as ecografias são feitas apenas por médicos. Em países como a Alemanha ou o Reino Unido podem ser feitas por parteiros com diferenciação ecográfica que, em caso de anomalia, referenciam para centros de medicina fetal.

“Nós não temos esta tradição. Em Portugal, por regra, são apenas obstetras, e raramente radiologistas, que as realizam”, refere a especialista do Santa Maria. Por seu lado, Alexandra Matias defende que estes exames “deveriam ser sempre feitos por médicos com diferenciação em Medicina Fetal /Diagnóstico Pré-natal e devidamente certificados por entidades reconhecidas”. E justifica: “São ecografias de grande responsabilidade e que exigem treino muito específico”.

Em Portugal, a gravidez não vigiada é rara e, por isso, pode dizer-se que a grande maioria das grávidas faz as ecografias “obrigatórias”. “Os médicos dos centros de saúde cumprem bem este calendário”, assegura Antonieta Melo, enquanto a responsável pela Unidade de Ecografia do Hospital de S. João, Alexandra Matias, lembra que “tem sido feito um enorme esforço para estender a ecografia e o rastreio bioquímico do primeiro trimestre e a ecografia morfológica a todas as utentes grávidas”.


Das grandes malformações à ansiedade dos pais

A ecografia obstétrica foi introduzida em Portugal, no Hospital de Santa Maria, em 1970 pela obstetra Hélia Botas, que defendia a existência de três grandes grupos de interesse para o diagnóstico pré-natal: o grupo das anomalias incompatíveis com a vida (como por exemplo a anencefalia); o grupo de outras patologias que, não sendo incompatíveis com a vida, requerem cuidados específicos ao longo da gestação, no parto (por exemplo, grandes tumores que obrigam à realização de cesariana) e no pós-parto imediato (por exemplo doenças do foro cardíaco que necessitam de cuidados cardiológicos ou cirúrgicos imediatos e em hospitais de apoio perinatal diferenciado). Por fim, o grupo das grávidas que já tiveram um bebé com uma anomalia ou com uma restrição de crescimento grave e que vivem com muita ansiedade as gravidezes seguintes. Hoje em dia, com o desenvolvimento da tecnologia e os novos softwares, a aplicação clínica da ecografia diagnóstica é muito mais extensa e os exames exigem cada vez maior diferenciação dos profissionais. Com esta técnica é agora possível rastrear o parto pré-termo, a pré-eclampsia, fazer o diagnóstico e a vigilância da patologia fetal e também “guiar” as técnicas invasivas.






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