Parto: quando o «toque» é um abuso obstétrico

O toque vaginal não tem de ser um exame assustador, nem doloroso. Desde que seja realizado com o devido cuidado, não seja repetido
várias vezes e seja sempre a mesma pessoa a fazê-lo. O que nem sempre acontece.

Ter um filho nos braços faz esquecer as dores de parto, faz esquecer as longas horas de espera, faz esquecer os medos e as ansiedades. Mas há coisas que ficam, que são impossíveis de esquecer. A pior recordação que Dora Carranço guarda do nascimento da sua filha Joana, em 2004, são os «vários toques ao longo das 16 horas de trabalho de parto». Sem dilatação, sem dores, Dora foi para o hospital após terem rebentado as águas, mas sem nenhum sinal de parto. Enquanto lá esteve, sentiu-se «tratada como um animal, com toda a gente a mexer e a emitir uma opinião sem explicar o que quer que fosse». À meia-noite, quando a equipa mudou, Dora teve quatro médicos e quatro enfermeiras a fazer-lhe o toque e a falarem entre si como se mais ninguém ali estivesse. «Uma autêntica violação», descreve. Com a segunda filha, Inês, em 2007, a experiência não foi melhor. Na véspera de completar 36 semanas, teve uma pequena perda de sangue, sem dor associada. Dirigiu-se ao hospital, a conselho da médica que a seguia, e depois de vários toques «muitíssimo dolorosos», por parte de duas médicas «novinhas», as opiniões dividiam-se: «uma dizia que o colo do útero estava mole, outra menos mole». A Inês acabou por nascer poucas horas depois. Dora acredita que os toques contribuíram para acelerar o parto. Felizmente, a bebé nasceu bem e nem precisou de incubadora.



As grávidas, tal como todos os pacientes, têm direitos e um deles é «o direito ao consentimento livre e esclarecido», descrito na Carta Europeia dos Direitos dos Pacientes, no Código Deontológico dos Médicos, no Código Deontológico dos Enfermeiros e na Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes,  publicada pela Direcção-Geral da Saúde. Em resumo, os quatro documentos dizem que todos os pacientes devem ser informados e consultados sobre todos os procedimentos a que poderão ser sujeitos. Mas, na prática, a observação ou exame vaginal, procedimento vulgarmente chamado «toque», é bastante desvalorizado neste aspecto. Histórias como a de Dora são comuns nas maternidades portuguesas. Médicos e enfermeiros pedem apenas às mulheres em trabalho de parto que dêem «um jeitinho» para poder observá-las, sem uma explicação objectiva, e repetem o procedimento vezes sem conta.


Para fazer este exame, a mulher tem de estar deitada de costas, com as pernas afastadas e dobradas sobre os joelhos. Depois, o profissional de saúde introduz dois dedos na vagina até alcançar o colo do útero, para avaliar o seu estado de maturação, apagamento ou dilatação. Embora invasivo, o exame, se for apenas uma mera observação, é rápido e não deve ser doloroso. Já os toques consecutivos são desnecessários, incomodativos e têm riscos (ver caixa). A Organização Mundial de Saúde (OMS) determina que «o número de exames vaginais deve ser limitado ao estritamente necessário; durante a primeira parte do trabalho de parto [dilatação], habitualmente, um exame vaginal de quatro em quatro horas é suficiente». No documento Care in Normal Birth – a pratical guide explica-se ainda que «se o parto decorrer serenamente, profissionais de saúde experientes podem limitar o número de exames vaginais a um. Idealmente, a observação necessária para determinar que existe parto activo, ou seja, dilatação». Apesar disso, o número de toques vaginais a efectuar durante o parto dificilmente gera consenso

Antes das luvas não se faziam toques
No Hospital de São João, no Porto, «o número de toques varia imenso conforme a situação clínica», explica Marina Moucho, médica responsável pelo bloco de partos da maternidade. «Se o parto for rápido pode quase não haver toques, se for demorado o número de toques aumenta», continua. O Hospital não tem qualquer protocolo ou conduta estabelecidos sobre este procedimento. Cada equipa gere a situação consoante a própria sensibilidade. Idealmente, «só toca a paciente a enfermeira responsável e, em caso de ser necessário, o médico». No entanto, lembra a obstetra, «o turno de enfermagem muda de oito em oito horas e o turno médico de 12 em 12, o que num trabalho de parto arrastado pode dar origem a muita gente envolvida».


Lúcia Leite, enfermeira de saúde materna e obstétrica no Hospital São Sebastião, em Santa Maria da Feira, e responsável pelo projecto Pelo Direito ao Parto Normal – Uma visão partilhada, explica que o normal é «fazer-se uma primeira avaliação para saber se há trabalho de parto activo e para saber se está tudo dentro dos padrões normais e expectáveis». Depois de iniciada a dilatação, a regra é que se faça uma observação «de hora a hora». Lúcia Leite acrescenta que, no entanto, tal não é necessário «se for sempre a mesma pessoa a acompanhar o parto e se não existir nenhuma intercorrência, como desaceleração dos batimentos cardíacos do bebé, cordão descido ou perda de sangue». E justifica: «É indiferente saber se uma mulher está com cinco ou com seis centímetros de dilatação».


Sobre a recomendação da OMS – fazer uma observação de quatro em quatro horas é suficiente – a enfermeira explica que exige hábitos e conhecimentos que, entretanto, desapareceram: «Em Portugal, perdeu-se a capacidade de avaliar por palpação abdominal. Os colegas que sabem avaliar desta forma não fazem toques, a não ser que estranhem a duração do parto. Esperam que a mulher dê sinais. Antes não havia luvas e os toques eram mesmo restringidos. Hoje tem-se material para tudo», lamenta a enfermeira.


No livro Iniciativa Parto Normal, editado pela Associação Portuguesa de Enfermeiros Obstetras, os toques vaginais são descritos «como uma fonte de ansiedade» para as mulheres, «uma vez que invadem a sua privacidade e intimidade, resultando incómodos e inclusive dolorosos». Assim, apela-se à utilização de outras técnicas menos invasivas para avaliar a evolução do parto, tais como: palpação abdominal, interpretação do comportamento e dos sons maternos (expressão facial, palavras e acções). Lúcia Leite acredita que estes hábitos são recuperáveis «com motivação e incentivo». Inquestionável, para a enfermeira, é a necessidade de solicitar o consentimento da mulher antes de efectuar o exame vaginal: «A mulher tem de autorizar o toque», afirma, admitindo que muitas vezes as pacientes são pressionadas para dizerem que sim. Basta, que o médico ou enfermeiro ponha a questão desta forma: «Vamos fazer o toque sim?»


E se a mulher não quiser ser sujeita ao exame naquele momento? Se achar que já chega de toques? Se o profissional de saúde não estiver a ter a sensibilidade adequada ao momento? Lúcia Leite admite que será «difícil» a uma mulher em trabalho de parto opor-se. «É muito complicado, principalmente quando não há uma relação prévia. Ninguém se conhece, podem surgir mal-entendidos.» O ideal seria que paciente e profissionais de saúde se conhecessem, que tivessem tempo para estabelecer uma relação, que fosse apenas um profissional a acompanhar o parto. Nestas condições, tudo seria mais fácil e fluido. O ambiente seria, com certeza, mais leve e de confiança. «Estas questões são abordadas nos princípios do Projecto pelo Parto Normal», refere Lúcia Leite, explicando que o documento já foi assinado por vários profissionais ligados ao parto e certificado pela Direcção-Geral de Saúde e pela Ordem dos Enfermeiros, mas aguarda a certificação pela Ordem dos Médicos.


Apesar de estes problemas já terem sido identificados por alguns profissionais, ainda há muito por fazer. Por isso, Lúcia Leite aconselha os casais que não ficaram satisfeitos com o trabalho da equipa de obstetrícia a «escreverem uma carta bem fundamentada» e enviá-la para o hospital. Só assim os serviços de saúde podem ter uma ideia do descontentamento dos pacientes e mudar alguma coisa.


Toque para induzir
Nem sempre o toque vaginal serve apenas para observar o colo do útero. «Muitas vezes, vai além disso e o que o profissional de saúde pretende é adiantar o parto e favorecer a indução», acusa Sílvia Roque Martins, uma das fundadoras do projecto Mal Me Quer, que pretende denunciar o abuso obstétrico. Sílvia criou este projecto depois de reflectir sobre o seu primeiro parto «exemplo de tudo o que um parto não deve ser». Procurou saber toda a informação possível sobre o parto, consultou o seu processo médico e percebeu que tinha sofrido um descolamento de membranas, uma técnica que tem como objectivo descolar as membranas que constituem o saco amniótico. Trata-se de uma forma artificial de acelerar o início do trabalho de parto. 


Outro procedimento muitas vezes efectuado durante o toque é a amniotomia (ou rotura de membranas), que consiste em romper o saco amniótico durante o trabalho de parto para tentar que a dilatação avance. Ou seja, é uma forma de «rebentar as águas» de forma artificial. Marinha Moucho explica que «a rotura de membranas só deve ser efectuada quando há indicação para acelerar o trabalho de parto ou suspeita de sofrimento fetal com necessidade de monitorização». O procedimento é bastante desconfortável, pode causar uma pequena perda de sangue, e torna as contracções mais intensas e frequentes, logo aumenta a dor. Tanto o descolamento como a rotura de membranas necessitam do consentimento informado da paciente. Mas a experiência de Sílvia Roque Martins e os testemunhos que tem recolhido através do Mal Me Quer contam que, habitualmente, os profissionais de saúde «dizem apenas que vão fazer uma ‘maldade’ e não explicam nem perguntam nada». Esta foi uma das razões que levou o projecto a escolher o toque como primeiro tema a abordar no site www.malmequer.org. «É a forma de abuso obstétrico mais camuflada. As mulheres não percebem. Acham que é um mero processo avaliativo e não questionam», justifica.


Sílvia Roque Martins alerta ainda sobre alguns dos direitos das mulheres em trabalho de parto: «A observação por parte dos estudantes deve ser sujeita a consentimento. A mulher pode não querer ninguém na sala, para além do pai do bebé e da pessoa que a está a assistir. A mulher pode dizer que não quer ser atendida por determinado profissional». Sempre que estes e outros direitos não são respeitados estamos perante um caso de abuso obstétrico. E o que fazer quando isso acontece? «As mulheres em trabalho de parto não estão, muitas vezes, em condições de reagir. Nem isso é desejável, pois acaba por se instalar um clima de guerrilha que não é favorável ao desenrolar do trabalho de parto». Em vez disso, aconselha que se tente falar com um dos responsáveis pelo bloco de partos antes do nascimento para expressar os seus desejos e perceber quais as condutas habituais da maternidade.


Depois de uma experiência de parto negativa, Sílvia Roque Martins reconhece que «não é fácil fazer alguma coisa». Ela própria só voltou ao assunto três anos depois do nascimento da filha. «O bebé já cá está, já passou», justifica. «Trauma de parto é uma expressão que não diz nada à maioria dos profissionais de saúde ou psicólogos.» O Mal Me Quer tenta ajudar a ultrapassar esta situação e também a evitá-la, dando informações sobre legislação e procedimentos clínicos. Para além disso, «há que sarar a ferida à medida que o tempo passa, por conta própria». Dora Carranço arrepende-se de não ter feito nada. «Na altura não quis pensar mais nisso, nem aborrecer-me mais com o assunto. Ultrapassei ao vê-las bem. Foi essa a forma de ultrapassar este mau-trato». Mas isso, muitas vezes, não chega.



O toque serve para avaliar
Posição do colo uterino: posterior, anterior ou intermédio;
Extinção (ou apagamento) do colo uterino: formado, isto é sem apagamento, 50% apagado, 80% apagado e apagado;
Dilatação do colo uterino: até dez centímetros;
Consistência do colo uterino: duro ou mole;
Descida e rotação da cabeça do bebé.
À medida que a gravidez se aproxima do fim, o colo vai progressivamente, orientando-se de posterior para anterior, encurtando, dilatando e perdendo consistência.

O toque não avalia
A compatibilidade feto-pélvica (proporção entre o tamanho do bebé e a pélvis da mãe);
Quanto tempo falta para o bebé nascer.

Efeitos secundários
Aumento do risco de infecção: mesmo quando realizado com cuidado e com luvas, há sempre o risco de levar microorganismos da vagina ao canal cervical.
Interfere com a progressão normal do trabalho de parto.
Afecta a mulher emocionalmente: o toque invade a privacidade, pode ser desconfortável e obriga a mulher a uma posição pouco facilitadora do parto. Além disso, se se diz a uma mulher que tem quatro centímetros de dilatação e, passada uma hora e muitas contracções, depois de novo toque, se diz que ainda mantém os quatro centímetros, o sentimento vai ser de desânimo, quando o que se pretende é o contrário.



Durante a gravidez
Sempre que a grávida se queixa de contracções, mesmo que a data prevista para o parto ainda esteja longe, é normal haver uma observação vaginal para verificar se existe ou não trabalho de parto.
É também hábito, entre os obstetras, efectuar o toque com periodicidade semanal nas consultas a partir das 38 semanas para avaliar se o colo do útero está a modificar progressivamente ao longo das semanas. E é numa destas consultas que, muitas vezes, fazem a tal «maldade» – descolamento de membranas – para acelerar o início do trabalho de parto. Se forem seguidas as recomendações da Organização Mundial de Saúde, que apontam sempre no sentido de, em situações normais, interferir o menos possível no processo natural do nascimento, não haverá necessidade de fazer toques antes do final da data prevista para o parto e, ainda menos, de descolamento de membranas.

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